La santé publique en France a évolué de manière significative depuis le XIXe siècle, en réponse aux défis sanitaires et sociaux. Dernière date cruciale : la crise de la covid-19. De plus, malgré les avancées notables, notre système de sécurité sociale continue de faire face à des inégalités persistantes. Cet article retrace l’histoire de la politique de santé publique, analyse son organisation actuelle et ses récentes réformes, et explore les défis contemporains qui menacent l’égalité d’accès aux soins. Les transformations sociales et les progrès médicaux ont façonné un système complexe mais indispensable pour la protection de la santé de tous.
Histoire et développement de la politique de santé publique
La protection de la santé s’est progressivement imposée comme une démarche individuelle et une nécessité collective, constituant un pilier de la solidarité nationale. Cependant, les inégalités viennent démentir la promesse universaliste de notre système de sécurité sociale, qui devait garantir des soins à chacun selon ses besoins. La politique de santé publique a commencé à s’affirmer au XIXe siècle, bien avant la mise en place de l’État-providence contemporain. L’établissement du système de santé a progressé par étapes : l’épidémie de choléra en 1850 a conduit à la réglementation des logements insalubres, et l’épidémie de grippe espagnole a entraîné la création du premier ministère de « l’Hygiène, de l’Urgence et de la Prévoyance sociale » en 1920.
Les développements de la société industrielle au XIXe siècle ont alerté sur les méfaits de l’urbanisation incontrôlée et la misère ouvrière. De nombreux écrivains, tels qu’Émile Zola dans Germinal et Charles Dickens dans Oliver Twist, ont mis en lumière la misère ouvrière et les problèmes de santé liés à la pauvreté. En réponse, des lois ont été adoptées pour limiter le travail des enfants dans l’industrie et améliorer les conditions de vie urbaines. L’État s’est attaqué aux sources mêmes des épidémies par de grands travaux d’aménagement, comme la création de réseaux modernes d’égouts et de grands jardins publics à Paris. Des législations ont également été mises en place pour améliorer les conditions de vie, telles que la loi de 1850 sur les logements insalubres, la loi de 1884 sur le raccordement des immeubles au tout-à-l’égout, et la loi de 1902 qui a instauré le service public de l’hygiène et la vaccination obligatoire.
La proclamation de la République a apporté un nouveau regard sur la société et, avec de grandes avancées médicales, a rendu la politique de santé plus légitime. En 1920, deux ans après l’épidémie de grippe espagnole, le ministère de l’Hygiène et de l’Urgence a été créé en France. Les années 1930 et les lendemains de la Seconde Guerre mondiale ont vu l’instauration de systèmes de protection sociale, permettant d’accéder aux soins pour le plus grand nombre. En France, sous l’égide de Pierre Laroque, la sécurité sociale a permis de couvrir les risques de maladie, maternité et accident du travail pour les travailleurs et leurs familles. L’assurance maladie a assuré le remboursement des dépenses de soins et le contrôle des vaccinations obligatoires, tandis qu’un système hospitalier de qualité s’est mis en place.
Organisation et évolution du système de santé
Le système de santé français repose sur un réseau d’infrastructures de santé, publiques et privées, avec des hôpitaux ouverts à tous sous contrôle public. Les lois Debré de 1958 ont refondu l’organisation du réseau hospitalier, instaurant une hiérarchie parmi les établissements de soins. La sécurité sociale, créée par les ordonnances d’octobre 1945, regroupe des institutions et dispositifs assurant la prise en charge des risques sociaux définis par la loi. Obligatoire pour tous les salariés, elle contribue également à l’État-providence en couvrant le chômage et une partie de la politique familiale.
Le système de santé est complexe, mêlant sphères publique et privée. La médecine libérale, par exemple, implique des praticiens non salariés ou fonctionnaires. La sécurité sociale est gérée par des caisses d’assurance maladie de droit privé, en interaction avec l’État. L’assurance maladie régule et finance les soins, tandis que l’État maîtrise les dépenses. Des réformes récentes ont réorganisé l’action des pouvoirs publics pour une administration plus efficace et réactive, avec la territorialisation des administrations, promouvant une approche transversale des soins hospitaliers et ambulatoires, du médico-social et de la prévention.
Le champ d’action de la politique de santé s’est élargi, incluant des thématiques transversales et de nouveaux objectifs comme la réduction des inégalités d’accès à la santé, de la mortalité évitable et de la prévalence de l’obésité chez les jeunes. L’information et l’éducation à la santé, auparavant négligées, ont été renforcées. La démocratie sanitaire a progressé avec la Conférence nationale de santé, impliquant associations de malades et d’usagers. Les questions éthiques posées par le progrès médical, telles que la procréation médicalement assistée et la gestation pour autrui, sont débattues par le Conseil consultatif national d’éthique. Les lois de 1994 relatives au respect du corps humain ont instauré le principe de précaution et encadré des pratiques comme la GPA et la PMA.
Le défi sanitaire à l’heure du covid
La pandémie de Covid-19, causée par le coronavirus SARS-CoV-2, a émergé à Wuhan, en Chine, en novembre 2019 avant de se propager mondialement. L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a rapidement alerté la Chine et les autres États membres, déclarant l’état d’urgence de santé publique de portée internationale le 30 janvier 2020. Le 11 mars 2020, l’OMS a qualifié l’épidémie de pandémie, incitant à des mesures de protection strictes pour éviter la saturation des services de soins intensifs et renforcer l’hygiène préventive. En réponse, de nombreux pays ont instauré des confinements, fermé leurs frontières et annulé des événements, ce qui a eu des répercussions économiques, sociales et environnementales significatives.
Entre mars 2020 et décembre 2021, l’INSEE compte officiellement un excédent de décès de 95 000 par rapport aux années sans pandémie, bien que le nombre de décès attribuables à la Covid-19 soit en fat estimé entre 130 000 et 146 000. Certains décès évités, comme ceux liés aux accidents de la route durant les confinements, ont réduit l’impact global. En fin 2021, l’excédent de décès a augmenté, probablement à cause de la diminution des décès évités et de l’augmentation des décès indirectement liés à la pandémie. La surmortalité en 2021 reste élevée à 6,3 %, avec une hausse notable avant 75 ans et une baisse après 85 ans. La surmortalité a diminué chez les femmes tandis qu’elle est restée stable chez les hommes.
La pandémie a également eu un impact profond sur les inégalités sociales et les libertés. Selon une étude du Forum économique mondial, la crise sanitaire a retardé de 36 ans le temps nécessaire pour atteindre l’égalité des sexes à l’échelle mondiale, avec les femmes étant particulièrement touchées par la perte d’emploi. En parallèle, une étude de The Economist a révélé que les libertés ont reculé dans près de 70 % des pays en 2020, exacerbant l’autoritarisme et affaiblissant la démocratie. Cette tendance est confirmée par l’Institut international pour la démocratie, qui souligne une augmentation de l’autoritarisme global depuis 1975. En 2024, il y avait encore autour de 20 millions de personnes infectées par le virus, dont environ 30 000 dans un état grave ou critique.
Défis et perspectives du système de santé
Le système de santé français a récemment intégré un système d’agences autonomes, renforçant l’expertise sur les risques sanitaires et l’information du public. Le droit international, notamment de l’Union européenne, influence de plus en plus ce système, régulant la fabrication, l’importation et la commercialisation de substances chimiques pour réduire les maladies associées.
L’espérance de vie en France s’est considérablement améliorée depuis le début du XXe siècle, avec une chute de plus de 80 % de la mortalité infantile depuis les années 1950. Cette amélioration résulte du renforcement de l’offre de soins, des progrès en hygiène et en médecine, de la vaccination et des antibiotiques, ainsi que des avancées technologiques et de la modernisation des hôpitaux. L’universalisation de la protection sociale a permis un accès plus large aux soins, et la croissance économique des Trente Glorieuses a contribué à l’amélioration des conditions de vie et de santé des Français.
Cependant, des inégalités subsistent selon le genre, le lieu de vie, le niveau de vie ou d’étude. Les écarts sociaux se creusent entre les catégories socio-professionnelles, avec des différences d’espérance de vie et de santé dès la naissance. Certaines populations, comme les migrants, les sans-abris et les détenus, sont souvent délaissées par le système de santé, entraînant un renoncement aux soins médicaux chez les plus précaires. Les déficits chroniques de l’assurance-maladie ont conduit à une participation financière accrue des patients, partiellement compensée par les mutuelles ou complémentaires de santé. Les inégalités de répartition des soins sur le territoire, notamment dans les zones rurales ou périphériques, créent des « déserts médicaux ».
Les inégalités de santé sont largement dues à des déterminants sociaux. Luc Boltanski, dans son article « Les usages sociaux du corps », montre comment le rapport au corps et aux soins est influencé par la culture sociale de l’individu. Les classes populaires perçoivent la maladie comme un accident imprévisible, tandis que les classes supérieures adoptent une attitude préventive. Les progrès thérapeutiques et les campagnes de prévention sont mieux appropriés par les milieux aisés. Une étude sur le dépistage du cancer du côlon en Grande-Bretagne a révélé que les catégories sociales défavorisées présentent un plus grand fatalisme, une mauvaise perception de l’avantage du dépistage et une peur liée à celui-ci.
